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Hysteroskopie

Die Hysteroskopie ist eine endoskopische Untersuchungsmethode zur Betrachtung der Gebärmutterhöhle. Der Arzt geht mit einem Instrument (Hysteroskop) über den Zugang der Scheide durch den Muttermund in die Gebärmutterhöhle ein und dehnt hierbei die Gebärmutterhöhle mit Kohlendioxydgas oder mit einer Flüssigkeit auf, um die Innenwände der Gebärmutterhöhle betrachten zu können.

Dieses diagnostische Verfahren ist schon seit Ende des 19. Jahrhunderts in seinen Grundzügen bekannt, wurde allerdings erst in den sechziger und siebziger Jahren des 20.Jahrhunderts durch Professor Lindemann, eines der Ehrenmitglieder unserer Gesellschaft, in Deutschland derart perfektioniert, dass es weltweit routinemäßige Anwendung finden konnte.

In den Jahren 1980-1990 wurde dann die operative Form der Hysteroskopie entwickelt. Hierbei benutzt der Arzt ein Instrument, welches nicht nur die Betrachtung der Gebärmutterhöhle ermöglicht, sondern zusätzlich Möglichkeiten der endoskopischen Behandlung eröffnet. Die einfache Variante ist das Hysteroskop für kleine, mechanisch ausgeführte Eingriffe, bei dem über einen
Zusatzkanal neben der Optik eine Schere, eine Biopsiezange oder eine Faßzange in die Gebärmutterhöhle eingeführt werden kann. Der Arzt kann hiermit kleine Polypen abschneiden und aus der Gebärmutterhöhle herausziehen, Verklebungen in der Gebärmutterhöhle lösen, gezielt Proben aus der Gebärmutterschleimhaut entnehmen oder eine Verhütungsspirale, deren Faden nach innen in die Gebärmutterhöhle verlagert ist, unter Sicht herausziehen. Die operativen Möglichkeiten sind mit diesem Instrument allerdings sehr begrenzt.

Weitergehende Formen der endoskopischen Behandlung machen das sogenannte Resektoskop und das Laser-Hysteroskop möglich. Beim Laser-Hysteroskop wird durch den Arbeitskanal des gleichen Instrumentes, welches für die mechanisch-operativen Eingriffe benutzt wird, eine kleine Laserfaser hindurchgeschoben, mit der dann innerhalb der Gebärmutterhöhle die Schleimhaut abgetragen werden kann (Endometriumablation), Polypen oder Myome zerstört werden können oder eine angeborene Fehlform der Gebärmutter, ein Septum durchtrennt werden kann. Es hat sich allerdings erwiesen, dass die Laserbehandlung der Gebärmutterhöhle relativ umständlich und mühselig ist und keine besseren Ergebnisse liefert, als die Behandlung mit dem elektrischen Resektoskop, welches zudem meist die schnellere Durchführung solcher Eingriffe ermöglicht. Die meisten endoskopisch tätigen Gynäkologen haben daher die Laserbehandlung bei der operativen Hysteroskopie wieder verlassen und sich ganz dem Resektoskop zugewandt.

Das Resektoskop ist ein Instrument, welches von den Urologen übernommen wurde, die hiermit die endoskopische Behandlung von Prostatawucherungen durchführen. Es besitzt einen Handgriff, in den verschiedene Arbeitselemente, wie eine Schneideschlinge, eine spitz zulaufende Nadel oder eine elektrische Kugel eingesetzt werden können. Der Arzt kann nun über den natürlichen Zugang des
Muttermundes unter Sicht innerhalb der Gebärmutterhöhle verschiedene Veränderungen in der Gebärmutterhöhle therapieren. Meist wird das Resektoskop für die folgenden Behandlungsformen eingesetzt.

Endometriumablation

Besonders in der Zeit der Wechseljahre leiden manche Frauen unter sehr starken Monatsblutungen, ohne dass organische Veränderungen in der Gebärmutter wie z.B. Myome gefunden werden können. Häufig wurde und wird in dieser Situation eine Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) durchgeführt. Als alternative Behandlungsform bei Erhalt der Gebärmutter wurde die Endometriumablation entwickelt.

Hierbei wird die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) mit einer elektrischen Kugelelektrode derart erhitzt, dass sowohl die oberflächlichen als auch die tiefen Schichten der Gebärmutterschleimhaut zerstört werden. Es kommt dann nicht mehr zum monatlichen Nachwachsen der Gebärmutterschleimhaut. Eine andere Möglichkeit ist das Herausschneiden der Gebärmutterschleimhaut mit einer Schlingenelektrode. Die Gebärmutter wird hierbei innerlich ausgehöhlt. Die Erfahrung zeigt allerdings, dass nicht 100% der Gebärmutterschleimhaut zerstört
bzw. entfernt werden können. Dies zeigt sich dann auch darin, dass die Mehrzahl der Frauen nach dem Eingriff weiter ihre Periodenblutung haben. Diese Periodenblutung ist allerdings in den meisten Fällen nur sehr schwach, so dass die Patientinnen im allgemeinen mit dem Ergebnis zufrieden sind. Etwa 30-40 % der behandelten Patientinnen können damit rechnen, dass die Periode auf Dauer ganz ausbleibt.

Mehrjährige Nachbeobachtungen haben gezeigt, dass die Methode für etwa 70-80 % der Frauen erfolgreich angewandt werden kann. Bei etwa 20-30 % der Frauen ist allerdings damit zu rechnen ist, dass wegen erneut auftretender Blutungsprobleme später doch noch eine Gebärmutterentfernung notwendig werden kann. In Einzelfällen kann es dazu kommen, dass in der Gebärmutterhöhle Verklebungen der Wände auftreten und dass oberhalb davon noch Schleimhautinseln zurückgeblieben sind. Diese können dann zur Zeit der Monatsblutung nicht abbluten und es entsteht ein lokaler Blutstau, welcher sich in Form von ziehenden Unterleibsschmerzen bemerkbar macht. In solchen Fällen wird eine Wiederholung der Endometriumablation oder eine Entfernung der Gebärmutter notwendig.

Die Endometriumablation schützt nicht sicher vor einer Schwangerschaft. Dies bedeutet, dass über eine Verhütung nachgedacht werden muss. So kann z.B. zusammen mit der Endometriumablation eine Sterilisation durchgeführt werden. Die Methode ist aber auch grundsätzlich nicht anwendbar, wenn noch Kinderwunsch besteht!
Der Vorteil der Methode liegt neben dem Organerhalt besonders darin, dass sie ambulant oder in Form eines kurzen stationären Aufenthaltes von 3 Tagen vorgenommen werden kann. Die Wundschmerzen nach dem Eingriff sind sehr gering, so dass man etwa 2-3 Tage nach dem Eingriff wieder normal allen körperlichen Aktivitäten nachgehen kann und arbeiten gehen kann.

In jüngster Zeit wurden noch andere Methoden der Endometriumablation entwickelt wie z.B. die Uterusballontherapie. Hierbei wird ein Kunstoffballon in zusammengefaltetem Zustand in die Gebärmutterhöhle eingeführt und dann mit Flüssigkeit aufgeblasen. Die Flüssigkeit wird erhitzt und einige Minuten in der Gebärmutter belassen, so dass auf diese Weise die Gebärmutterschleimhaut verkocht wird. Die Ergebnisse sind ähnlich wie bei der Technik der Endometriumablation mit dem Hysteroskop. Ein Nachteil der Methode ist, dass sie ohne eine optische Kontrolle des Geschehens innerhalb der Gebärmutterhöhle durchgeführt wird. Grundsätzlich muss auch vor der Ballontherapie eine Spiegelung der Gebärmutterhöhle vorgenommen werden, um Formveränderungen wie z.B. ein angeborenes Septum oder z.B. ein Myom zu erkennen, da dann der Einsatz der Ballonmethode nicht möglich bzw. nicht sinnvoll ist.


Myomentfernung

Die Gebärmutter besteht aus drei Schichten: einer inneren Schleimhautschlicht (Endometrium), einer dicken, mittleren Muskelschicht (Myometrium) und einer dünnen, äußerern Bauchfellschicht (Perimetrium). Myome sind gutartige Knotenbildungen der Muskelschicht der Gebärmutter. Meist wachsen sie im dicken Muskelmantel der Gebärmutter oder in Richtung Bauchhöhle und sind dann nicht mit dem Hysteroskop, welches ja nur die Innenseite der Gebärmutterhöhle betrachten kann, zu erkennen.
Manche Myome wachsen allerdings dicht unterhalb der Gebärmutterschleimhaut und können bei der Gebärmutterspiegelung direkt gesehen werden können. Gerade Myome dieser Wachstumsform verursachen die meisten Beschwerden: es kommt zu sehr starken und schmerzhaften Periodenblutungen und in manchen Fällen gelingt es nicht, schwanger zu werden oder es kommt zu einer Fehlgeburt.

Früher konnten diese tief innerhalb der Gebärmutter sitzenden Myome nur sehr aufwendig über einen Bauchschnitt entfernt werden. Mit der Möglichkeit der hysteroskopischen Therapie besteht jetzt eine einfache Behandlungsform, bei der der Arzt das Myom durch die Scheide entfernt. Hierzu wird mit dem Resektoskop in die Gebärmutterhöhle eingegangen und das Myom mit der elektrischen Schlinge in viele kleine Einzelteile zerteilt, welche dann durch Ausschabung aus der Gebärmutter gewonnen werden.
Nahezu alle Patientinnen, die vorher wegen der unter der Gebärmutterschleimhaut sitzenden Myome große Blutungsprobleme gehabt haben, können damit rechnen, dass sich ihre Periodenblutung wieder normalisiert.
Schwierig mit dieser Technik zu behandeln sind allerdings Myome, deren Größe mehr als 3 cm beträgt und Myome, die nur ein wenig in die Gebärmutterhöhle hineinragen und überwiegend tief in der Gebärmutterwand sitzen. Es kann sein, dass vor der Entfernung dieser Myome dann eine dreimonatige Hormonbehandlung notwendig wird, um sie so zum Schrumpfen zu bringen, so daß sie besser operiert werden können. Auch kann es vorkommen, dass man das Myom nicht in einer Operation komplett entfernen kann, so dass ein oder sogar zwei weitere Eingriffe notwendig werden können.


Polypentfernung

Gerade bei älteren Frauen kommt es gelegentlich zu unkontrollierten Wucherungen der Gebärmutterschleimhaut in Form einer Polypbildung. Meist sind diese Polypen gutartig, nur ganz selten kommt es vor, dass in solch einem Polyp bösartige Veränderungen gefunden werden. Oft wird ein Polyp durch eine Ultraschalluntersuchung der Gebärmutter vermutet. Im Ultraschall kann man die Struktur allerdings nicht eindeutig als Polyp erkennen, sondern es fällt auf, dass die Gebärmutterschleim ungewöhnlich dick ist für das Alter der Patientin. Der Arzt wird dann zu einer Gebärmutterspiegelung mit Ausschabung raten, um die Ursache der Schleimhautwucherung abzuklären.

Bei der einfachen Ausschabung der Gebärmutter ist es oft schwierig, den Polyp mit dem Instrument aus der Gebärmutterhöhle herauszukratzen. In solchen Situationen kann es besser sein, den Polyp mit einer Schere oder mit einer elektrischen Schlinge unter Sicht abzutragen und zu gewinnen. Da bei der einfachen Ausschabung der Gebärmutterhöhle ohne vorherige Spiegelung in den meisten Fällen Polypen nicht erkannt und entfernt werden, ist inzwischen die einfache Ausschabung ohne vorherige Hysteroskopie nicht mehr als zeitgerecht zu betrachten.

Septumdurchtrennung

Manche Frauen haben eine angeborene Fehlbildung der Gebärmutter in Form einer Trennwand, welche die Gebärmutterhöhle in zwei Hälften unterteilt. Frauen die solch eine Fehlbildung der Gebärmutter haben, haben vermehrt Fehlgeburten. Es sollte daher unbedingt bei jeder Frau, die drei oder mehr Fehlgeburten gehabt hat, eine Spiegelung der Gebärmutterhöhle vorgenommen werden, um das Vorhandensein eines Septums ausschließen oder bestätigen zu können.

In früheren Jahren war für die Behandlung eines Gebärmutterseptums eine sehr aufwändige operative Behandlung mit Eröffnung der Bauchhöhle, Aufschneiden der Gebärmutter und Heraustrennen des Septums mit anschließendem Vernähen der Gebärmutter notwendig. Durch die Hysteroskopie ist es heute sehr einfach, diese Septen zu behandeln.



Der Arzt geht mit dem Resektoskop unter Sicht in die Gebärmutterhöhle ein und durchtrennt es mit einer elektrischen Nadel. Es resultiert hieraus dann anschließend eine normale Form der Gebärmutterhöhle. Da es in seltenen Fällen auch vorkommen kann, dass die Gebärmutter nicht nur innerlich sondern auch äußerlich fehlgebildet ist, wird die Septumdurchtrennung in der Regel mit einer Bauchspiegelung kombiniert, bei der der Arzt die Gebärmutter zunächst von außen betrachten kann. Hat er dann sichergestellt, dass es sich um eine äußerlich normale Gebärmutter handelt, was bei 95% der Fehlbildungen der Fall ist, so kann dann die Septumdurchtrennung als einfacher operativer Eingriff erfolgen. Nach diesem Eingriff ist damit zu rechnen, dass etwa ¾ der folgenden Schwangerschaften zur Geburt eines lebenden Kindes führen werden.


Lösen von Verwachsungen in der Gebärmutterhöhle

Bei manchen Frauen kommt es nach Ausschabungen wegen Fehlgeburt oder direkt nach einer Entbindung oder nach einem Kaiserschnitt zu Verklebungen der Gebärmutterwände. Man bezeichnet diese Verwachsungen als Synechien. Schwere Formen können zur Folge haben, dass die Periodenblutung auf Dauer ganz ausbleibt oder sehr schwach wird. Man findet diese schwere Ausprägung von Synechien meist nach Ausschabungen, die wegen starken Nachblutungen nach einer Geburt notwendig wurden.

Die Hysteroskopie bietet die Möglichkeit, dass der Arzt unter direkter Sicht die Verklebungen erkennen und durchtrennen kann, um die Gebärmutterhöhle wieder neu zu formen. Bei sehr ausgeprägten Verklebungen kann es allerdings leider durchaus möglich sein, dass die gesamte Gebärmutterschleimhaut zerstört ist, so dass es nicht gelingt, die Gebärmutterhöhle auf Dauer wiederherzustellen. Für die betroffenen Frauen bedeutet dies, dass sie wahrscheinlich ihre Periode nicht mehr bekommen werden und keine weiteren Kinder bekommen werden. Eine Entfernung der Gebärmutter wegen vorhandener Synechien ist nicht notwendig.

Zusammenfassung

Die Hysteroskopie ist eine Methode, die ein sehr schonendes, patientenfreundliches Operationsverfahren darstellt. In ihrer Anwendung bedarf sie einer gewissen Übung und Erfahrung, da der Hohlraum der Gebärmutterhöhle, in dem operiert wird, sehr klein ist. In Deutschland verfügen meist die Zentren der AGE über die besten und umfangreichsten Erfahrungen mit dem Einsatz dieser Methode.