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Verwachsungen

Chronische Unterbauchschmerzen, auch in Verbindung mit Störung der Darmtätigkeit sind ein großes Problem für die Befindlichkeit tausender Patienten. Dauernde Schmerzen führen bei Patienten häufig zu Einsamkeit, Hoffnungslosigkeit, Frustration und in seltenen Fällen zum Lebensüberdruss. In der Folge sind oft das Familienleben, aber auch die Arbeitswelt beeinträchtigt. Obwohl Verwachsungen oft - wenn auch nicht immer - die Ursache von Schmerzen sind, wird eine Behandlung vielfach nicht durchgeführt. Die Ursache liegt darin, daß viele nicht glauben, daß Verwachsungen die Ursache ihrer Probleme ist oder annehmen, daß die Beseitigung von Verwachsungen zu schwierig oder aber auch erfolglos ist.

Verwachsungen sind häufig das zwangsläufige Ergebnis eines chirurgischen Eingriffes. Obwohl bekannt ist, daß Verwachsungen eines der häufigsten und kostspieligsten Probleme in der Chirurgie sind, haben viele Menschen davon noch nichts gehört. Dieser Mangel an Bewusstsein bedeutet aber auch, daß viele Ärzte nicht in der Lage oder nicht Willens sind, die Probleme von Verwachsungen zu erkennen und entsprechend anzugehen. Nicht wenige Patienten sind daher mit ihrem Problem allein gelassen.

Die nachfolgenden Ausführungen beschreiben Verwachsungen, ihre Behandlung und ihren Einfluss auf Schmerzen und die Beeinträchtigung des Darmes.

Ein wichtiger Punkt der Ausführungen soll sein, Ihnen das Gefühl zu geben, daß Sie mit dieser Problematik nicht allein sind und sicher Spezialisten finden, die sich dieser Probleme annehmen können.

Trotzdem muß betont werden, daß es beim Thema Verwachsungen keine einfache Lösung gibt. Es ist unser Ziel, Ihnen die derzeitigen Möglichkeiten der Behandlung aufzuzeigen, seien sie medikamentöser, chirurgischer oder psychologischer Art. Des weiteren wollen wir Sie mit neuen Behandlungsmethoden vertraut machen.

Was sind Verwachsungen?

Verwachsungen sind eine besondere Form von Narben, die eine unnatürliche Verbindung zwischen verschiedenen Körpergeweben darstellen. Diese Verwachsungen können zu ernstzunehmenden Problemen führen.

Beispielsweise können Verwachsungen, die das weibliche innere Genitale betreffen (Eierstöcke, Eileiter) zu Infertilität (ungewollte Kinderlosigkeit), Dyspareunien (schmerzhafter Geschlechtsverkehr) und ständigen Unterbauchschmerzen führen. Verwachsungen, die den Darm betreffen, können zu Darmstörungen bis hin zum Darmverschluß führen.

Verwachsungen können Folge unterschiedlicher Veränderungen bzw. Verletzungen sein. Solche nicht-chirurgische Verletzungen oder Veränderungen stellen die Endometriose, Infektionen, Chemotherapien, Bestrahlungen oder bösartige Erkrankungen wie Krebs dar, die zu Gewebeverletzungen führen, die letztendlich auch in Verwachsungen münden können.

Der häufigste Grund für Verwachsungen ist allerdings ein chirurgischer Eingriff.

Verwachsungen sind häufig das zwangsläufige Ergebnis eines chirurgischen Eingriffes. Obwohl bekannt ist, daß Verwachsungen eines der häufigsten und kostspieligsten Probleme in der Chirurgie sind, haben viele Menschen davon noch nichts gehört. Dieser Mangel an Bewusstsein bedeutet aber auch, daß viele Ärzte nicht in der Lage oder nicht Willens sind, die Probleme von Verwachsungen zu erkennen und entsprechend anzugehen. Nicht wenige Patienten sind daher mit ihrem Problem allein gelassen.

Die nachfolgenden Ausführungen beschreiben Verwachsungen, ihre Behandlung und ihren Einfluss auf Schmerzen und die Beeinträchtigung des Darmes.

Ein wichtiger Punkt der Ausführungen soll sein, Ihnen das Gefühl zu geben, daß Sie mit dieser Problematik nicht allein sind und sicher Spezialisten finden, die sich dieser Probleme annehmen können.

Trotzdem muß betont werden, daß es beim Thema Verwachsungen keine einfache Lösung gibt. Es ist unser Ziel, Ihnen die derzeitigen Möglichkeiten der Behandlung aufzuzeigen, seien sie medikamentöser, chirurgischer oder psychologischer Art. Des weiteren wollen wir Sie mit neuen Behandlungsmethoden vertraut machen.

Häufigkeit

Die Häufigkeit von Verwachsungen nach chirurgischen Eingriffen überrascht meist sowohl Ärzte als auch Patienten.

Bei der Auswertung von Autopsien von Menschen, die im Rahmen eines Verkehrsunfalls getötet wurden, fanden Weibel und Majno (1973), daß 67% der Patienten, die früher einmal operiert wurden, auch Verwachsungen hatten. Die Rate betrug 81 bzw. 93 % bei Patienten mit großen bzw. mehreren Operationen. Ähnliche Ergebnisse fanden Menzies und Ellis im Jahre 1990. Sie beschrieben in ihrer Arbeit, daß 93 % der Patienten, die mindestens eine Bauchoperation hatten, auch Verwachsungen hatten.

Demgegenüber stehen nur 10,4 % Verwachsungen bei Patienten, die niemals eine Bauchoperation hatten. Darüber hinaus sollen in 1% aller Bauchoperationen Verwachsungen mit Darmverschlüssen innerhalb eines Jahres folgen, bzw. in 3 % zu einem späteren Zeitpunkt. In allen Fällen von Dünndarmverschlüssen seien in 60 - 70 % Verwachsungen beteiligt (Ellis, 1997).

Bei einer chirurgischen Behandlung von Verwachsungen, die zu Darmverschlüssen führten, kommt es zu einem Wiederauftreten von Verschlüssen durch neu aufgetretene Verwachsungen in 11 - 21 % der Fälle (Menzies, 1993). Die Rolle von Verwachsungen als eine Folge chirurgischer Eingriffe ist enorm. In den Vereinigten Staaten wurden 1993 ca. 347.000 Operationen zur Beseitigung von Verwachsungen im Bauchraum durchgeführt (Gravs, 1995). Davon betrafen über

100.000 ausschließlich Darmverwachsungen. Andere Schätzungen sprechen von 446.000 Eingriffen zum Lösen von Verwachsungen, die 1993 in den USA durchgeführt wurden (Hcia, 1994). Im Jahre 1988 wurden 280.000 Klinikbehandlungen wegen Verwachsungen nötig.

Die Kosten beliefen sich dabei auch bei zurückhaltender Schätzung auf ca. 1,2 Milliarden $ /pro Jahr (Foxray et al, 1993).

Verwachsungen und chronische Unterbauchschmerzen

Verwachsungen sind häufig die Ursache von chronischen Unterbauchschmerzen, ausgehend von Organen bzw. Gewebe im kleinen Becken. Die Ursachen sind häufig ein Zug bzw. Überdehnen des Bauchfells und der damit betroffenen Nerven.

Nervenendigungen sind häufig bei der Ausbildung von Verwachsungen einbezogen. Wenn dann beispielsweise die Darmtätigkeit gestört ist, führt eine Überdehnung zu Schmerzen.

Wenn einige Patienten dauerhafte Unterbauchschmerzen von mehr als 6 Monaten haben, spricht man auch von chronischen nterbauchschmerzen (chronic pelvic pain syndrom). Zusätzlich zu den ständigen Schmerzen führen körperliche und seelische Veränderungen zu Streß.

Nach der International Pelvic Pain Society gilt

"Von Kindesbeinen haben wir gelernt, Schmerzen zu vermeiden. Wenn Schmerzen jedoch nicht nachlassen und es scheinbar keine Abhilfe gibt, führt dies zu größten Anspannungen. Viele von uns meinen, daß Schmerzen nur ein Ausdruck einer Verletzung sind. Bei chronische Schmerzen jedoch ist die Verletzung längst abgeheilt, aber die Schmerzen bleiben. Dies führt uns zu einem wichtigen Unterschied zwischen chronischen Unterbauchschmerzen und gelegentlichen Schmerzattacken, die jeder kennt: Gewöhnlicher Schmerz ist ein Symptom, aber chronische Unterbauchschmerzen kann eine eigene Erkrankung darstellen."

Chronische Unterbauchschmerzen betreffen ungefähr 15 % aller Frauen zwischen 18 und 50 Jahren (Mathias et al 1996). Andere Schätzungen belaufen sich auf 200.000 bis 2 Mio. Frauen in den Vereinigten Staaten, die betroffen sind (Paul, 1998).

Die ökonomischen Folgen sind ebenso beeindruckend. In einer Kostenrechnung zeigten Mathias et at 1996, daß die direkten medizinischen Kosten für ambulant behandelte Patienten mit chronischen Unterbauchschmerzen in den USA bei Frauen zwischen 18 und 50 Jahren sich auf 881,5 Mio $ / pro Jahr belaufen. Nicht alle Adhäsionen führen zu Schmerzen und nicht jeder Schmerz beruht auf Adhäsionen.

Oft werden Verwachsungen nicht als Ursache von Schmerzen erkannt. Ein Grund liegt darin, daß Verwachsungen sich in sogenannten nicht-invasiven Untersuchungen wie MRT oder CT bzw. Ultraschall nicht darstellen lassen. Viele Studien beschrieben allerdings die eindeutige Verbindung zwischen Schmerz und Verwachsungen. Basierend auf einer älteren Untersuchung (Rosenthal et al, 1984) von Patienten mit chronischen Unterbauchschmerzen hatten 40 % ausschließlich Verwachsungen und 17 % eine Endometriose (mit oder ohne Verwachsungen). Kresch et al untersuchte 100 Frauen und fand Verwachsungen in 38 % der Fälle sowie eine Endometriose in weiteren 32 %. Allgemeine Schätzungen (Howard, 1993) beziffern den Anteil von Patienten mit chronischen Unterbauchschmerzen und Verwachsungen auf 25 % und in Fällen mit Endometriose auf weitere 28 %.

Es ist sehr wichtig zu erkennen, daß emotionaler Streß die Wahrnehmung des Schmerzes beeinflußt, ebenso wie den Umgang mit den Schmerzen. Rosenthal et al. (1984) fanden heraus, daß Patienten, bei denen sich eine organische Ursache für den Schmerz (einschließlich Verwachsungen) fand, 75 % diesen auch beeinflussen konnten.

Trotz der Zweifel an der ursächliche Verbindung zwischen Verwachsungen und Schmerz zeigten verschiedene Studien, daß die Beseitigung von Verwachsungen (Adhäsiolyse) eine deutliche Linderung bringen konnte. In einer Studie aus Deutschland (Frey et al., 1994) unterzogen sich 58 Patienten (40 Frauen, 18 Männer), wegen chronischer Unterbauchschmerzen einer Bauchspiegelung. Außer Verwachsungen fanden sich keine weiteren krankhaften Veränderungen. Die Verwachsungen wurden dann beseitigt und die Schmerzen bis zu 30 Monaten später beurteilt. Bei 45 % fand sich ein komplettes Verschwinden der Schmerzen und 35 % berichteten über eine dauerhafte Verbesserung ihres Leidens. Ähnliche Zahlen wurden von einer Schweizer Arbeitsgruppe (Mueller et al, 1995) berichtet. Amerikanische Chirurgen wie Steege und Stout (1991) und auch Daniell (1989) berichteten ebenso über eine Besserung der Schmerzen nach einer Adhäsiolyse. In einer holländischen Studie (Peters et al, 1992) wird berichtet, daß nur Patienten mit chronischen Unterbauchschmerzen und schweren Verwachsungen von einer Adhäsiolyse profitierten.

Findet sich eine Ursache für Verwachsungen wie beispielsweise eine Endometriose oder eine Infektion, dann muß diese selbstverständlich zuerst behandelt werden. Eine ausführliche Beschreibung der Endometriose finden Sie ebenfalls auf diesen Seiten.

Das Hauptproblem beim Lösen von Verwachsungen (Adhäsiolyse) ist, daß Verwachsungen oft wieder auftreten und das Ergebnis der Adhäsiolyse zunichte machen. Dieses ist einer der Hauptgründe, warum häufig Chirurgen nur zurückhaltend Operationen zum Lösen von Verwachsungen durchführen. Des weiteren gilt es festzuhalten, daß das Vorhandensein von Verwachsungen die operativen Eingriffe häufig erschweren, da ein erhöhtes Risiko für Verletzungen speziell des Darmes, der Blase, von Blutgefäßen und des Harnleiters besteht. Viele Patienten berichten über deutliche Besserungen nach einer Adhäsiolyse für einige Monate, bis zu dem Zeitpunkt, wo Verwachsungen wieder auftreten.

Adhäsionsbarrieren

Seit mehr als 100 Jahren versuchen, Chirurgen mit Medikamenten oder auch anderen Materialien, Verwachsungen zu vermeiden (Wiseman, 1994). Ohne durchschlagenden Erfolg. Solche Materialien bestanden häufig aus tierischen Membranen, Goldfolien, Oelen, Seide, Gummi oder Teflon. Diese Materialien wurden auf die Wunden im Bauch gelegt, um Verklebungen mit dem umliegenden Gewebe zu vermeiden.

Wenn das Gewebe darunter erst einmal verheilt ist, besteht keine große Gefahr mehr, daß Verwachsungen wieder auftreten.

Neuere Entwicklungen führten zu effektiveren Verwachsungsbarrieren, die das Gewebe schützen und die sich im Körper auflösen, wenn sie nicht mehr benötigt werden. Die einzigen aktuellen Produkte, die dazu zugelassen sind, sind Interceed (Johnson & Johnson) und Seprafilm (Gencym Corporation).

Interceed hat seine Effektivität speziell bei gynäkologischen Operationen und Seprafilm bei gynäkologischen und chirurgischen Eingriffen bewiesen. Jedoch ist der Einsatz von Interceed und Seprafilm nicht für alle Operationen geeignet und eine 100%ige Vermeidung von Verwachsungen ist nicht gesichert. Aus diesem Grund werden auch weiterhin anderen Methoden und Materialien bei den Patienten getestet, bei denen wieder Verwachsungen auftraten.

Andere Operateure geben nach einer Operation häufig spezielle Lösungen in den Bauch, in der Hoffnung, daß sich keine Verwachsungen bilden. Leider gibt es über den Nutzen dieser Maßnahmen keine wissenschaftlich gesicherten klinischen Daten.

Andere Produkte befinden sich noch in der klinischen Erprobung wie z.B. Intergel (LifeCore Biomedical) und Spray-Gel (Confluent Surgical Inc.).

Unabhängig von den verwendeten Materialien gilt immer noch, daß eine sinnvolle Vermeidung von Verwachsungen nur durch eine gute chirurgische Technik erreicht werden kann. Dies bedeutet insbesondere einen schonenden Umgang mit dem Gewebe, um Verletzungen zu vermeiden. Puderfreier Handschuhe sollten ebenso benutzt werden, insbesondere Handschuhe ohne Talkum.

Es ist unwahrscheinlich, daß eines der o.g. Produkte 100%ig und immer Adhäsionen in allen Situationen vermeiden kann. Sinnvoll ist der Einsatz eines Produktes, daß sich in verschiedenen chirurgischen Situationen bewährt hat und einer großen Anzahl von Patienten hilfreich ist.

Behandlung des chronischen Schmerzes

Die komplette Erörterung dieses Themas würde den Rahmen sprengen. Daher haben wir dem Thema chronische Unterbauchschmerzen ein eigenes Kapitel gewidmet. Dort finden Sie ausführliche Beschreibungen der Ursachen, Diagnostik sowie der Behandlung chronischer Unterbauchschmerzen.

Der erste Schritt für eine sinnvolle Behandlung ist mit Sicherheit eine ausführliche Beschreibung Ihrer Vorgeschichte, möglicherweise auch einiger Untersuchungen, um die Ursache des Schmerzes zu erfassen. Diese Untersuchungen schließen möglicherweise auch eine Bauchspiegelung ein.

Ohne die o.g. Möglichkeiten schmälern zu wollen, soll nicht verschwiegen werden, daß es häufig für die Problematik von Verwachsungen und chronischer Unterbauchschmerzen keine einfache Lösung gibt. Häufig ist eine komplette Befreiung von diesen Schmerzen nicht möglich, allerdings sollte dann zumindest ein Umgang auf einem akzeptablem Niveau erreicht werden.

Nicht immer ist die Adhäsiolyse die Lösung oder die erste Wahl. Es ist in diesem Zusammenhang sinnvoll, sich mit der Frauenärztin/dem Frauenarzt in Verbindung zu setzen und zu besprechen, ob eine Adhäsiolyse sinnvoll ist. Wenn dies der Fall ist, werden die Sie behandelnden Ärzte sich genau überlegen, welche Methode einschließlich Barriere-Methode in Ihrem speziellen Fall infrage kommt. Wenn eine ausgedehnte Adhäsiolyse mittels Operation infrage kommt, ist häufig auch eine Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen und Chirurgen sinnvoll und wünschenswert. Sinnvoll ist häufig auch eine Konsultation mit einem Schmerzspezialisten, der mittels spezieller Techniken zumindest die Symptome lindern bzw. beseitigen kann.

Schlußfolgerung

Verwachsungen sind häufig eine unausweichliche Folge chirurgischer Eingriffe. Obwohl vielfach die Meinung vertreten wird, daß Verwachsungen eines der häufigsten und kostenintensivsten Probleme in der Chirurgie sind, stehen vielen Betroffenen zu wenig Informationen zur Verfügung. Dieser Mangel an Informationen führt häufig zu einer unangemessenen, falschen oder auch verspäteten Behandlung.

Die hier dargelegten Informationen sollen Ihnen helfen, den ersten Schritt zu einer erfolgversprechenden Behandlung zu machen.

Wenn Sie unter Verwachsungen bzw. deren Folgen leiden, haben Sie hoffentlich das Gefühl mitgenommen, daß Sie kein Einzelschicksal erleiden und viele Menschen sowohl physisch als auch seelisch unter den Folgen von Verwachsungen leiden.

Es ist daher sinnvoll, sich mitzuteilen und seine Erfahrungen mit Betroffenen auszutauschen. Nicht wenige Patienten berichten, daß sie seit dem Zeitpunkt, wo sie ihre Erfahrungen mit anderen teilen, sei es per Telefon, im Internet oder durch Selbsthilfegruppen, die Möglichkeit gefunden haben, mit ihren Beschwerden besser umzugehen.